胎儿三尖瓣反流的原因分析及临床意义

目的 探讨中晚期妊娠胎儿三尖瓣反流的发生原因及临床意义。方法 回顾性分析102例中晚期妊娠超声心动图发现三尖瓣反流的胎儿的临床资料。结果 胎儿三尖瓣反流的原因可分为三种：（1）单纯性三尖瓣反流51例，均为轻微和轻度反流，分娩后反流均消失。（2）心源性三尖瓣反流44例，79.5%为中、重度反流，合并心内结构异常者，反流程度分娩前后多无变化，预后较差；合并心律失常者，心律失常消失后反流消失。（3）非心源性反流7例，反流程度和发展转归因病因不同而不同。结论 胎儿三尖瓣反流并不代表预后，三尖瓣反流对进一步全面详尽进行心脏结构检查及判断胎儿转归从而指导临床有重要意义。
三尖瓣反流（Tricuspid Regurgitation，简称TR）是产前超声诊断中较易发现的声像，是胎儿时期常见的瓣膜返流，与胎儿先天性心血管畸形、心律失常等相关[1]，往往提示有潜在胎儿畸形或血流动力学异常的风险。本文回顾性总结我院102例三尖瓣反流胎儿的临床资料，结合胎儿预后，旨在探讨胎儿三尖瓣反流的发生原因及对进一步胎儿心脏检查的指导意义。
1  资料与方法
1.1研究对象 选择2009年2月～2013年6月在我院产前检出的102例三尖瓣反流病例，检查时胎龄21～41周，平均28＋3周，孕妇年龄18～44岁，平均31岁。同一孕妇多次检查只统计单次。单胎妊娠99例，双胎妊娠3例。所有胎儿均随访至分娩或引产。将所有患儿产前检查结果和产后结果对照，分析三尖瓣反流的原因、反流程度及发展转归。
1.2检查方法 使用GE Voluson E8、GE VIVID E9、PHILIPS iE33型彩色多普勒超声仪，探头频率1-5MHz、2-8MHz。首先系统扫查胎儿全身结构，评价胎儿发育情况。发现胎儿三尖瓣反流，由2名具有5年以上产前超声诊断经验的超声医师，按照胎儿心脏顺序分段诊断法[2],判断胎儿方位、心脏位置、心房位置及心室位置，分析心房、心室与大动脉连接关系，观察卵圆孔情况、有无室间隔缺损，有无体肺静脉回流异常等。参照美国医学超声协会胎儿超声心动图操作指南[3]依次显示下列切面：（1）四腔心切面；（2）左、右室流出道；（3）三血管及气管切面；（4）心室及流出道短轴切面；（5）主动脉弓、动脉导管弓；（6）上腔静脉、下腔静脉。在此基础上进行生物学测量，并应用彩色多普勒及频谱多普勒观察血流特征，心率或心律异常时应用M型超声心动图或脉冲多普勒判断。发现三尖瓣反流时，重点于四腔心切面、右室流入道切面、大动脉短轴切面观察反流情况；并详细检查有无心脏结构异常及心率、心律等异常。每3周复查，以跟踪对比三尖瓣反流的程度及转归。
1.3检测标准与分度 胎儿三尖瓣反流超声心动图诊断标准为收缩期从瓣口向右房的反向血流信号。反流程度分为轻微、轻度、中度、重度，轻微为反流束仅限于三尖瓣口，未达三尖瓣环；轻度为反流束局限于右房近端1/3，反流束面积占右房面积的30% 以下；中度为反流束达右房中部，反流束面积占右房面积的30%～60%；重度为反流束达右房顶部，反流束面积占右房面积的60% 以上[4]。 
2  结果
共检出三尖瓣反流102例，根据原因不同分为3种类型：
（1）单纯性三尖瓣反流51例。不合并心脏及其它系统异常。轻微反流19例，轻度反流27例，中度反流1例。未经任何临床干预，均足月分娩。分娩后1个月反流消失39例，分娩后3个月，反流均消失。
（2）心源性三尖瓣反流44例。合并心内结构异常33例，其中三尖瓣装置病变11例（Ebtein＇s畸形5例，房室间隔缺损5例，三尖瓣腱索发育异常1例,图1）；其它先心22例（室间隔缺损2例，房间隔缺损1例，肺动脉狭窄3例，肺动脉闭锁8例，法洛氏四联症例6例，左心发育不良综合征2例，图2）；右向左分流限制3例（卵圆孔小1例，假性房间隔疾病形成并分流受限1例，动脉导管早闭1例）；心律失常8例。79.5%（35/44）为中、重度反流，